HOZZÁJÁRULÓ NYILATKOZAT EGÉSZSÉGÜGYI ADATOK KEZELÉSÉHEZ
Alulírott
Név:
Születési dátum:
Lakcím:
( a továbbiakban ,,Érintett” )
ezennel kifejezetten hozzájárulok ahhoz, hogy a MedMentor (Szolgáltató) az alábbi célokból kezelje az én egészségügyi adataimat:
- szolgáltatás nyújtása és betegút-koordináció;
- szakorvosi és diagnosztikai vizsgálatok időpontjainak megszervezése;
- az egészségügyi szolgáltatókkal történő kapcsolattartás;
- szolgáltatás utáni után követés és kapcsolattartás.
Hozzájárulásom önkéntes, tájékozott és kifejezett. Tudomásul veszem, hogy hozzájárulásomat bármikor visszavonhatom írásban vagy e-mailben.
A visszavonás nem érinti a visszavonás előtt végzett adatkezelés jogszerűségét.
Kelt: _____________________
_________________________
Érintett aláírása